CONSTATS

Sur le territoire de la CPTS, 13,4% des patients âgés de 17 ans et plus (soit 1 306 patients) et 7.8% des patients consommant âgés de 70 ans et plus (soit 247 patients) sont sans médecin traitant, représentant une population qui sort du parcours de soin et d’une prise en charge coordonnée (taux supérieurs à ceux du département et de la région).

Il a par ailleurs été constaté que 44% de la population du territoire est retraitée.  Ces retraites souvent faibles, ne permettent pas pour le plus grand nombre d’aller en EHPAD car le coût est très onéreux, d’où le maintien à domicile avec des aides extérieures (SSIAD, ADMR, IDE, masseurs-kinésithérapeutes…).

L’offre de santé semble fragilisée par la baisse du nombre de médecins généralistes. En effet, 17 omnipraticiens généralistes exercent sur le territoire en 2019. Ceux-ci travaillent en cabinet libéral ou centre médical.  Sur ces 17 médecins, 10 ont 55 ans et plus soit 58.8% des effectifs. Ces données sont semblables à la moyenne nationale pour les plus de 60 ans. Cependant, une raréfaction des praticiens (départ à la retraite) dans les années à venir pourrait compromettre le système de prise en charge des patients. D’autant plus que le nombre moyen d’actes par bénéficiaire est supérieur à rapport à la moyenne nationale. Cela sous-entend qu’à partir de 60 ans, une personne consulte plus fréquemment un médecin généraliste pour un suivi médical sur une affection de longue durée ou pour des maladies aigues.

Enfin, l’accès aux soins est particulièrement complexe en période estivale avec un afflux touristique évalué à 3 millions de personnes sur le territoire de la CPTS. De plus, il est difficile remplacer les professionnels de santé lors de leur départ en congés.

OBJECTIFS ENVISAGÉS

• Créer une « conciergerie médicale » pour orienter les patients et créer du lien
  • Faciliter une prise de rendez-vous en fonction des disponibilités, du lieu de résidence.
  • Suivre les dossiers médicaux des patients présentant des parcours de soins complexes
• Maintenir une offre médicale harmonieuse sur le territoire

ACTIONS PROPOSEES/OUTILS

• Mettre en place un secrétariat de coordination : recrutement et formation
• Installer une solution informatique commune aux professionnels de santé de la CPTS et dans le respect de la RGPD
• Instaurer la téléconsultation à domicile pilotée par les professionnels de proximité formés
• Favoriser l’installation de médecins généralistes et spécialistes
• Création d’outils favorisant la visibilité des professionnels via les réseaux sociaux et par le biais des médias papiers pour les exclus du numériques

IMPACT SUR LA POPULATION

Réduction du nombre de patients sans médecin traitant, surtout les jeunes et les nouveaux arrivants.

• Éviter le déplacement des personnes fragiles
• Réponse rapide aux demandes médicales, permet de réduire le nomadisme médical et l’engorgement des services d’urgences.

CONSTATS

Il existe un réel problème concernant les soins non programmés, les soirs et week-end avec une permanence de soins qui est délétère. En effet en soirée et pendant la nuit, les week-ends et jours fériés, dans certaines communes, il n’y a pas d’accès au médecin traitant. Cette problématique peut être à l’origine d’un engorgement des services d’urgences et d’une rupture dans la continuité des soins. De plus, la diminution possible du nombre des médecins généralistes sur le territoire dans quelques années (départ en retraite) accentuera cette problématique.

La difficulté relative à la prise en charge des soins non programmés est accentuée par l’emplacement géographique du territoire et son attractivité touristique. En effet, le service d’urgence le plus proche se trouve à la Polyclinique Médipôle située à Cabestany. Depuis Cerbère, il convient de réaliser une heure de route ou 45 km (hors heures d’affluence) afin de s’y rendre. C’est une importante problématique lors de la prise en charge des patients complexes présentant des problèmes cardiaques ou coronaires, AVC, troubles psychiatriques… De plus, la demande de soins d’urgence augmente fortement en période estivale avec un afflux de 3 millions de visiteurs par an sur les 4 communes de la CPTS.

OBJECTIFS ENVISAGES

• Offrir des outils de visibilité de la présence et de la disponibilité médicale au patient sédentaire et touriste.
• Accueillir écouter et trier les demandes de soins
• Inclure les patients complexes dans un parcours de soin protocolisé.

ACTIONS PROPOSEES/OUTILS

• Mise en place d’outils informatiques de prise de rendez-vous commun à l’ensemble des médecins généralistes du territoire afin de mieux gérer les disponibilités.
• Accueillir, écouter et trier les demandes de soins via le Secrétariat de coordination : tri des demandes, prise de rdv, accès aux plannings des professionnels.
• Rationalisation de la présence médicale par village voire par binôme de villages (idem pour les gardes sur la zone de la CPTS)
• Mise en place et optimisation de la télémédecine sur les 4 communes
• Mise en place de consultations sans rdv incluses dans le planning des médecins généralistes géré par le secrétariat.
• Mise en place d’une navette intercommunale en fonction des budgets

IMPACT ATTENDU SUR LA POPULATION

• Diminution des appels sur les numéros d’urgences
• Diminution des déplacements vers les services d’urgences
• Meilleur suivi et surveillance et des cas complexes

CONSTATS

Il est relevé une absence de protocoles coordonnés en équipe pluridisciplinaire dans un contexte d’éloignement géographique des principaux pôles de santé.

L’absence de coordination entraine une rupture de soins pour les patients fragiles et cas complexes (polypathologiques) qui sont pourtant imbriqués au sein d’une logique sanitaire de ville et hospitalière, sociale et médico-sociale.

De plus, il n’y a qu’un seul médecin spécialiste sur le territoire.

OBJECTIFS ENVISAGES

• Mettre en place un protocole multipraticien pour les patients complexes (exemple ICOPE ou OPTIMAGE pour les personnes âgées fragiles)
• Coordonner le suivi des patients polypathologiques et fragiles avec médecins spécialistes (plages de rdv préférentielles, suivi des dossiers et des actions à mener).
• Mettre en place des réunions de coordinations interprofessionnelles incluant nos partenaires médicaux, sociaux et médicaux sociaux (SAMU, SMUR, MSP, CCAS, CLIC, PTA, EHPAD, CMP…etc.)

ACTIONS PROPOSEES/OUTILS

• Secrétariat de coordination
• Mise en place d’un partenariat de télémédecine avec des médecins spécialistes
• Établissement de convention de partenariat avec les principales structures sanitaires et médico-sociales du canton et du département.
• Annuaires des professionnels du territoire avec leur spécialité et spécificité.
• Informations des patients sur le maillage territorial et les actions par le biais d’un site internet et de réseaux sociaux.
• Mise en place de coordination sur les patients relevant de pathologies psychiatriques, avec CHS de Thuir.
• Délégation de compétences sous responsabilité du médecin
• Création d’un poste de médiateur en santé

IMPACT SUR LA POPULATION

• Meilleure acceptation par les patients atteints de pathologies chronique d’une prise en charge au long cours
• Rapidité de prise en charge en cas d’évolution négative des pathologies.
• Diminution du stress chez les professionnels face à une prise en charge hors champ de compétence (social, médico-social, psychiatrique).
• Diminution des appels sur les numéros d’urgences.
• Diminution de consultations des services d’urgences pour avoir accès à un spécialiste.
• Maintien de l’autonomie et du traitement à domicile

CONSTATS

Les pathologies prévalentes identifiées sont :

1. le diabète 1 et 2
2. les tumeurs malignes
3. les affections psychiatriques de longue durée
4. les insuffisances cardiaques et cardiopathies
5. les maladies coronaires

Cela met en ligne les actions de préventions et détections ainsi que l’accompagnement des pathologies cardiaques et métaboliques par des actions globales médecins, paramédicaux, diététiciens, dentistes, professionnels de l’exercice physique.

Les chiffres de la vaccination de la grippe saisonnière avec moins 4% par rapport au département et moins 7% par rapport à la France, montrent l’importance des actions d’information concernant toutes les vaccinations. Notamment, l’organisation d’actions locales sur le département lors de la pandémie Covid-19 avec les centres de test et de vaccination sur Port Vendres, Banyuls et Collioure a permis de créer du lien et des actions communes sur notre territoire avec implication et imbrication des professionnels de santé et des collectivité territoriales.

Il convient de mettre en œuvre des actions permettant de pallier les difficultés d’identification des patients en manque de suivi de prévention, de détection et de vaccination, de renforcer le lien entre les professionnels de santé et les structures de prévention et enfin de favoriser la formation des professionnels de santé à la prévention.

OBJECTIFS ENVISAGES

• Détecter, suivre et mettre en place la prévention pour la population avec un suivi à long terme grâce au secrétariat de coordination
• Création de liens Patient/usagers -professionnels libéraux en dehors des pratiques curatives sur des actions hors cabinet
• Permettre aux professionnels d’être relais pour les structures de formations afin de mobiliser les patients
• Former les professionnels de santé aux différents niveaux de prévention
• Utilisation des outils de prévention existant et création des nouveaux en rapport avec les publics visés

ACTIONS PROPOSEES/OUTILS

• Ciblage par le secrétariat de coordination, par catégorie de population, des actions à développer (Icope monitor, cancer col de l’utérus et du sein, cancer colorectal, addictions, troubles psychiatriques…)
• Signature de partenariats avec les structures de prévention locales et nationales
• Rencontre et mise en place d’actions d’information et prévention au sein des structures locales (petite enfances, écoles, collège associations)
• Formation des professionnels à la prévention en pluri professionnels afin d ‘élaborer des actions en délégation de taches et de partage de compétences
• Mise en place d’ateliers thérapeutiques : diététique, lombalgie, problèmes cardiovasculaires et métaboliques en présentiel et visioconférences
• Organisation formations aux premiers secours pour les professionnels et la population
• Mise en place de groupes spécifiques avec l’hôpital psychiatrique de Thuir, pour les malades psychiatriques et leurs proches.
• Actions sport santé avec labélisations des structures existantes : professionnels de santé avec plateau technique, Ehpad, association gym volontaires, Club sportif etc. Bilan et accompagnement

IMPACT ATTENDU SUR LA POPULATION

• Visualisation de l’offre de prévention et implication
• Soutient aux aidants familiaux sur les pathologies lourdes entraînant des problèmes de santé collatéraux (Fatigue du conjoint, placement, maltraitance, abandon de soins par épuisement)
• Création d’une dynamique locale autour des patients et de leur pathologie avec création d’échange, de partage et d’entraide

ACTIONS PROPOSEES

• Echanger et améliorer les pratiques professionnelles
• Favoriser la participation des usagers pour l’amélioration des pratiques
• Organiser des formations interprofessionnelles pour le repérage, la déclaration et le suivi des évènements indésirables
• S’acculturer à la gestion des risques et à la qualité

MISE EN ŒUVRE

• Mettre en place des groupes d’analyse des pratiques professionnelles
• Mener une réflexion pour la création d’instances de participation des usagers au sein de la CPTS
• Définir un programme d’information en concertation avec le centre régional de pharmacovigilance
• Créer une bibliothèque de ressources (HAS, SRA, Cpias…)

PROBLEMATIQUES

• Risque de Burn out chez les professionnels
• Aide à l’installation des nouveaux professionnels
• Accueil des remplaçants l’été et des stagiaires
• Départ à la retraite des médecins généralistes

OBJECTIFS ENVISAGES

• Discuter et intégrer la politique de santé de la CPTS dans la politique de santé des collectivités locales
• Rendre le territoire attractif, malgré sa géographie, grâce à un fonctionnement coordonné et solidaire
• Mettre fin à l’isolement des professionnels de santé et prévenir les risques d ‘épuisement
• Accompagner les communes à l’accueil et à l’intégration des nouveaux professionnels

ACTIONS PROPOSEES/OUTILS

• Formation continue concertée (en fonction des besoins du secteur et des projets de santé)
• Recensement des capacités d’hébergement pour les remplaçants et stagiaires
• Création d’une cellule d’aide pour les professionnels en difficulté (naissance, deuil, maladie) en lien avec nos ordres et syndicats
• Rencontres semestrielles autour de soirées thématiques afin de créer du lien et de la convivialité
• Mise en place d’outils de communication, site internet, messagerie sécurisée, réseaux sociaux …

IMPACT ATTENDU SUR LA POPULATION

• Maintien d’une offre de santé adaptée au territoire
• Professionnels formés en fonction des besoins identifiés sur le territoire
• Visibilité des professionnels et des actions entreprises par la population
• Co-construction avec la population des projets de santé